系别

专业班级

政治面貌

处分原因

处分时间

处分文号

处分等级

申

请

理

由

（思想汇报另附）

辅

导

员

或

班

主

任

考

察

鉴

定

（可另附纸）

                                        考察人签名：

                                                            年    月    日

系

意

见

（可另附纸）

签名：                 （盖章）

                                                            年    月    日

学

工

办

意

见

签名：       （盖章）                                                             年    月      日

分管院领

导意

见

签名：       （盖章）                                                             年    月      日